의료비 본인부담상한액 초과 환급금 신청하기

 

2022년 본인부담상한액이 확정되었습니다. 고령화 시대에 날로 가정의 의료비 지출이 증가하고 있습니다. 소득증가분 대비 가계지출금액이 늘기만 하기에 재정상태에 부담이 커지고 있습니다. 본인부담상한액 초과금에 대한 정부지원을 놓치지 말고 챙겨가시기 바랍니다. 특히, 장기간 요양병원에 부모님을 모시고 있거나, 소득대비 과도한 의료비를 지출하는 가정에서는 부담을 많이 줄이실 수 있습니다.

 

 

목차

 

본인부담액 상한제 의미

과도한 의료비로 가계 재정부담을 덜어주기 위한 본인일부부담금 연간 총액이 본인부담상한액을 초과할 경우 공단에서 부담해 주는 제도입니다.

 

 

상한제 적용 구분

적용방법은 사전급여와 사후급여로 나뉩니다. 

구분	사전급여	사후급여
의미	본인일부부담금 총액이 최고상한액 초과시 초과금액을 요양기관에서 공단에 청구하여 지급받음	본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담한 경우 공단이 이를 확인하여 환급하여 줌
지급시기	당해년도	다음 해 8월 이후

 

결정(다음 해 8월에 결정)되기 전까지는 최고상한액을 우선적용하여 초과분 먼저 환급합니다. 

(2023년의 경우 최고상한액인 1,014만원 우선적용 초과분 환급)

 

 

본인부담상한액기준

본인부담상한액을 알아야 초과금액을 계산할 수 있습니다. 

건강보험가입자의 소득수준(연평균 보험료로 구분)과 관계가 있습니다.

 

1. 연평균보험료 분위

가입자의 소득수준에 따라 건강보험료 납부액이 차이가 있습니다.

월 납입 건보료 평균액에 다라 10 분위로 구분됩니다.  아래 2022년 고시 10분위 건보료 구분표입니다.

본인의 월평균 보험료를 확인하여 분위를 확인합니다.

 

 

 

2. 본인부담상한액

확인된 본인의 건보료 분위에 따라 본인부담금상한액이 결정됩니다.

예). 직장가입자로 2022년도 월평균 보험료 100,500원 인 경우 건보료 분위표와 본인부담상한액 표를 보고 확인해 보겠습니다.

소득수준 분위	본인부담상한액 (요양병원 120일초과)	본인부담상한액 (그밖의 경우)
5분위	217만원	155만원

위 사례의 경우 장기입원(120일 초과) 요양병원비가 217만 원이 초과되는 금액에 대해서는 공단에서 지원이 된다는 겁니다.

 

*주지사항 : 본인부담상한액에는 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급별실(2~3인실)입원료, 추나요법 본인일부부담금등은 포함되지 않으며, 그외 급여항목에 한하여 지출한 비용에 대해서 상한액이 확정됩니다.

• 즉, 지출한 의료비에서 단순하게 217만원을 제외하고 나머지 금액 전체를 공단에서 지원한다는 것이 아닙니다.
• 지출 의료비 중에서 위 설명한 해당 급여항목에 대해서만 217만원 초과금액 대해서 지원한다는 뜻입니다.
• 가령 부모님 일년 요양병원비가 900만원 지출되었습니다. 본인부담상한액은 217만원입니다.

1. 단순히 900-217 = 683만원 지원되는 게 아닙니다.
2. 지출한 900 내에서 비급여항목, 선별급여, 등등을 뺀 금액이 717만원이라고 가정해봅시다.
3. 그러면 717 - 217 = 500 만원을 공단에서 환급해 준다는 뜻입니다.

 

*연도별 건보료 분위에 따른 본인부담상한액 구분표

 

 

 

환급금 신청

본인부담상한액 지급/신청 안내문은 공단에서 우편으로 발송됩니다. 신청서도 동봉되어 있으니 안내문에 따라 작성 후 신청할 수 있습니다. 

• 본인 명의 계좌로 지급 신청
• 우편, 팩스로 신청가능

초과 환급금 신청은 온라인으로도 편리하게 조회 및 신청이 가능합니다.

 

 

신청시 주의사항입니다.

• 진료받은 본인계좌로 지급신청
• 치매등 질환으로 장기입원 중인 사람, 출국, 군입대 등으로 부득이한 경우 직계존,비속의 계좌로 신청가능
• 가족 또는 제3자에게 위임하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 제출